CONTRÔLE
D’ACTIVITÉ OU DE FRAUDE SUSPECTÉE
Dr
Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP - 22 décembre 2024
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Les médecins
connaissaient les
contrôles d’activité de l’assurance maladie dans le cadre de
l’art
L315-1-IV du code de la sécurité sociale avec sa succession
de LR + AR vécue
à juste titre comme un « harcèlement »
par les professionnels :
·
L’annonce du
contrôle, et la communication
de la liste des patients susceptibles
d’être convoqués très supérieure au nombre de convocations effectives,
·
Les demandes
itératives de
comptes rendus de consultations, d’examens para cliniques (plusieurs
centaines,
parfois milliers !) sous un délai
d’un mois alors qu’aucun texte réglementaire n’impose ce délai,
·
L’annonce des
griefs avec la
possibilité de solliciter un entretien pour échanger avec le médecin en
charge
du contrôle généralement secondé de son
supérieur hiérarchique,
·
L’entretien dit
« confraternel » dont la date
fixe la suite de la procédure ;
le médecin peut être accompagné d’un confrère (préférable s’il maîtrise
bien la
procédure et la spécialité du médecin contrôlé) et/ou d’un avocat,
·
Le CR de cet
entretien est adressé
au médecin sous 15 jours, et il a 15 jours pour adresser ses remarques,
·
Enfin le directeur
de la CPAM
dispose de 3 mois pour indiquer les suites qu’il entend donner à ce
contrôle : passé ce délai il est
réputé avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé (Art D315-3 du code de la sécurité
sociale).
« Art.
D. 315-3 : A l'expiration des délais prévus au second
alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un
mois
mentionné à l'article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de
trois mois
le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux
griefs
initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à
poursuivre le professionnel de santé contrôlé. »
La
CNAM se revendiquent
« d’une charte du médecin contrôlé »
sauf qu’aucun texte
réglementaire la contraint à la respecter ! Le document date de 12
ans (16
mars 2012) et comporte encore le logo du RSI alors que le régime des
indépendants a été supprimé et intégré au régime général en 2020 !
Pire la
façon dont les patients sont convoqués et interrogés (dans le cadre de
ces
contrôles (en fait de leur médecin, ce
qui ne leur est pas annoncé), ferait sans doute dessaisir de son
dossier un
juge d’instruction agissant de la sorte lors d’une procédure
pénale !
Ce
document et ses
annexes sont toujours téléchargeables sur le site AMELI au niveau des
« textes de référence » :
·
Charte du contrôle de
l'activité des
professionnels de santé par l'Assurance Maladie Document de référence - PDF, 228.25 Ko
·
Charte du contrôle de
l'activité des
professionnels de santé par l'Assurance Maladie - Annexe n° 1 Document de référence - PDF, 151.94 Ko
·
Charte du contrôle de
l'activité des
professionnels de santé par l'Assurance Maladie - Annexe n° 2 Document de référence - PDF, 320.52 Ko
·
Charte du
contrôle de l'activité des
professionnels de santé par l'Assurance Maladie - Annexe n° 3 Document de référence - PDF, 2.59 Mo
·
Voies de recours des
professionnels de
santé contre les procédures mises en œuvre par les organismes
d'assurance
maladie Mémo - PDF, 134.53 Ko
Mais
la tendance actuelle est
plutôt
d’utiliser une procédure envisageant une
fraude potentielle d’emblée instruite par les service dédiés de la
caisse (service
de lutte contre la fraude au sein du département des affaires
juridiques) ce
qui permet :
·
D’enquêter
dans le secret sans
en informer
le médecin ; parfois l’info leur est donné par des patients
convoqués,
·
D’envisager
des indus pour
des sommes réglées
par l’assurance maladie en remontant au delà du délai de 3 ans (Art. L133-4 du code
de la
sécurité sociale :
« …L'action
en recouvrement, qui se prescrit par
trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement
de la
somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement
d'une
notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas
échéant, leurs
observations… »,
·
De
mettre la pression sur
le
professionnel au moment de l’annonce pour
l’amener à une transaction rapide
en s’affranchissant des contraintes de la réglementation (Art. R133-9-1 du
code de la
sécurit sociale) :
« …
Cette mise
en demeure comporte la cause, la nature
et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des
versements
indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a
conduit
à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi
que
l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa
réception, pour
s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence
et le
montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement
dans ce
délai, ainsi que les voies et délais de recours… »
Cette
transaction dite « amiable »,
évaluée par approximation sans respect de l’art. R133-9-1 (j’ai déjà
observé
des montants de plusieurs centaines de milliers d’euros avec des
fourchettes
haute et basse allant du simple au double !) est présentée comme une indulgence, voire une clémence
bienveillante pour le professionnel, l’alternative étant la plainte pénale avec garde à vue à la
clé …
Une
CPAM étant une
autorité constituée, l’art 40 du code de
procédure pénale lui impose pourtant de saisir le procureur de la
république devant
la constatation d’un délit. Il paraît alors choquant de voir proposer à
un
professionnel de santé suspecté coupable l’absence de recours à la
justice
contre une transaction financière au bénéfice de l’assurance
maladie !